Online Antrag

    Antrag auf Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel

    Ich wünsche das PflegeK.it zur monatlichen Lieferung!

    Versorgung des Versicherten mit zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln
    gemäß § 78 Abs. 1, in Verbindung mit § 40 Abs. 2 SGB XI (analog Anlage 4)

    Ich beantrage die Kostenübernahme für
    ☒ zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel – Produktgruppe (PG 54) – bis maximal des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Abs. 2 SGB XI / bei Beihilfeberechtigung bis maximal der Hälfte des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Abs. 2 SGB XI. Darüberhinausgehende Kosten werden von mir selbst getragen.

    Auswahl Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel inkl. Pflegehilfsmittelpositionsnummer
    ☒ Saugende Bettschutzeinlagen Einmalgebrauch 54.45.01.0001
    ☒ Fingerlinge 54.99.01.0001
    ☒ Einmalhandschuhe 54.99.01.1001
    ☒ Mundschutz 54.99.01.2001
    ☒ Schutzschürzen - Einmalgebrauch 54.99.01.3001
    ☒ Schutzschürzen - wiederverwendbar 54.99.01.3002
    ☒ Händedesinfektionsmittel 54.99.02.0001
    ☒ Flächendesinfektionsmittel 54.99.02.0002

    ☒ Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene (PG51) unter Abzug eines Eigenanteils von 10 v.H., soweit keine Befreiung nach § 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt.

    benötigte Stückzahl Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene Pflegehilfsmittelpositionsnummer
    2 saugende Bettschutzeinlagen - wiederverwendbar 51.40.01.4

    ☒ durch folgenden Leistungserbringer

    Initiative Altern e.V., Postfach 15 14, 49515 Lengerich IK 500 503 623

    Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich darüber informiert wurde, dass die gewünschten Produkte ausnahmslos für die ambulante private Pflege (und nicht durch Pflegedienste) verwendet werden dürfen.

    Datum u. Unterschrift der/des Versicherten